Вплив комбінованого фітопрепарату Біомаст-К на якість життя жінок з лейоміомой матки.

Казак А.В.  к.м.н. доц. кафедри АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ НМУ імені О.О.Богомольця.

Серед усіх пухлин жіночої репродуктивної системи найчастіше зустрічається лейоміома матки. Питома вага цієї патології складає, за різними даними, до 55 % всіх гінекологічних доброякісних пухлин. Вона є основною причиною оперативних втручань в хірургічній практиці гінекологічного відділення.

Клінічний протокол № 582 від 15.12.2003р. визначає лейоміому матки як гормонозалежну доброякісну пухлину міометрію.

Частота виникнення міоми матки становить 15-17% у жінок старших 30 років і 30-35% у жінок, які досягли пременопаузального віку. Однак в останні роки спостерігається тенденція до «омолодження» міоми матки - виникнення її у жінок до 30 років, що обумовлено як вдосконаленням діагностики, так і широким поширенням «агресивних» акушерських та гінекологічних втручань. Часте поєднання міоми матки з доброякісними захворюваннями ендометрія, ендометріозом ускладнює перебіг захворювання і тактику лікування.

До теперішнього часу немає чітких уявлень про етіологію і патогенез лейоміоми матки, але, спираючись на дані багатьох фундаментальних досліджень, можливо сформулювати основні етіопатогенетичні чинники: зміни рецепторного апарату, вплив статевих гормонів, гормонів щитоподібної залози, гіпофізарний фактор росту. З’ясована та обґрунтована моноклональність розвитку пухлини. Це означає, що розвиток пухлини походить з однієї клітини. Встановлено, що розвиток цієї пухлини займає в середньому 5 років і в 84% випадків вузли є множинними. У морфогенезі лейоміоми матки виділяють три послідовні стадії: 1) утворення активної зони росту в міометрії у вигляді периваскулярних клітинних муфт з посиленою проліферацією гладком'язових клітин з активованим клітинним метаболізмом; 2) зростання пухлини без ознак диференціювання; 3) зростання пухлини з диференціюванням, дозріванням і поступовим фіброзуванням.

Класифікації лейоміоми матки:

Кодування по МКХ Х

Лейоміома матки (D25):

D25.0 - Підслизова лейоміома матки;

D25.1 - Інтрамуральна лейоміома;

D25.2 - Субсерозна лейоміома;

D25.9 - Лейоміома неуточнена.

Дана класифікація обумовлена розташуванням пухлини відносно шарів матки: субсерозна лейоміома – з переважним ростом до серозного шару, інтрамуральна лейоміома – з переважним ростом в товщу м’язового шару та субмукозна (підслизова лейоміома) – з переважним ростом в порожнину матки. Атипові форми за локалізацією: зашийкова, передшийкова, заочеревинна, надочеревинна, парацервікальна, міжзв’язкова. Ріст вузла може бути: центрипетальним (в середину), экспансивним (розшарування тканин), эксцентричним (назовні), інтралігаментарним (в листках широкої зв’язки).

В переважній більшості спостерігається поєднання вищеозначених варіантів, превалюють багатовузлові форми, з різною величиною. У 95% лейоміома розвивається в тілі матки, в 5% - в шийці. Традиційно розміри пухлини визначаються в тижнях умовної вагітності. Малими та середніми формами вважаються розміри матки, що не перевищують 12 тижнів умовної вагітності. Зазвичай, при відсутності скарг та негативної динаміки, такі випадки підлягають динамічному спостереженню, та/або консервативному лікуванню. Великими розмірами вважається пухлина розміром більше 12 тижнів вагітності.

Класифікація, що враховує розміри, локалізацію і кількість міоматозних вузлів, заснована на клінічних та ультразвукових даних [ D. Wildemeersch, E. Schacht, 2001]:

Тип I - один або множинні дрібні інтрамуральні або субсерозні вузли (<3 см.). Відсутність субмукозних вузлів.

Тип II - один або множинні інтрамуральні або субсерозні вузли (3-6 см.). Відсутність субмукозних вузлів.

Тип III - один або множинні інтрамуральні або субсерозні вузли (> 6 см.). Відсутність субмукозних вузлів.

Тип IV - один або множинні інтрамуральні або субсерозні вузли. Підозра на наявність субмукозного вузла.

Класифікація європейської асоціації гінекологів ендоскопістів:

3 типи субмукозної лейоміоми матки за ступенем деформації її порожнини:

0 тип - повністю підслизовий вузол, що не здатний проникати в міометрій.

I тип - менше 50% вузла проникає в міометрій.

II тип - більше 50% його пенетрує в міометрій.

Основні скарги та клінічна симптоматика. Скарги та клінічні прояви лейоміоми матки залежать від терміну захворювання, розмірів та розташування пухлини, віку хворої. Майже половина клінічних випадків протікає безсимптомно та являє діагностичну знахідку під час профілактичного огляду, або пов’язаного з іншим захворюванням обстеження.

Основними скаргами є: маткові кровотечі у вигляді менорагій або метрорагій, що в окремих випадках може призводити до анемізації хворої. Болі в нижніх відділах живота носять переважно ниючий характер з іррадіацією в поперек, але у випадках народження фіброматозного вузла можуть ставати інтенсивними, переймоподібними. В окремих випадках порушення репродуктивної функції – від ускладнень виношування до безпліддя. При досить великих розмірах пухлини з’являються ознаки порушення функції суміжних органів, як, наприклад, порушене сечовипускання за рахунок здавлення міомою сечового міхура або закрепи внаслідок компресії прямої кишки. При тривалому перебігу міоми, що досягає значних розмірів, у хворих лейоміомою матки можливі загальні зміни гомеостазу з ураженнями основних органів і систем.

Діагностика лейоміоми матки будується на характері скарг, анамнестичних даних, гінекологічному дослідженні та в переважній більшості труднощів не викликає. Провідне значення для лейоміоми матки має ультразвукове дослідження, що дозволяє впевнено діагностувати міому матки. Використання трансвагінальної ультрасонографії значно полегшує діагностику завдяки виключенню сторонніх факторів (зайва вага хворої, злукова хвороба, т.ін.), та не потребує спеціальної підготовки хворої. УЗД може бити доповнено кольоровим допплерівським картуванням.

В якості додаткових методів дослідження може бути проведено дослідження гормонального фону: статеві гормони; ТТГ, Т4, Т3; онкомаркери, фактори росту і проліферації. Гістерорезектоскопія з подальшим патогістологічним дослідженням та за необхідністю імуногістохімічним дослідженням. У випадках атипово розташованих вузлів велику цінність має магнітно-резонансна томографія.

Лікування. Оперативне лікування може бути радикальним та органозберігаючим. Показання до оперативного лікування:

лейоміома матки великих розмірів;

швидкий ріст пухлини;

поєднання лейоміоми матки з гіперпластичними процесами ендометрію;

порушення функції суміжних органів;

порушення репродуктивної функції;

порушення трофіки вузла(ів) та інше.

Варіантами радикального оперативного лікування є надпіхвова ампутація матки та екстирпація матки. Органозберігаючою є консервативна міомектомія, яка ставить на меті відновлення або збереження репродуктивної функції. Також органозберігаючими оперативними технологіями є фокусована ультразвукова (ФУЗ) абляція лейоміоми та емболія маткових артерій. Обидва ці методи мають певні обмеження та протипоказання.

Консервативне лікування можна поділити на гормональну терапію та загальне неспецифічне лікування. В якості гормонотерапії використовуються агоністи ГнРГ, чисті гестагени, комбіновані естроген-гестагенні препарати, антипрогестогени, андрогени в поєднанні з прогестинами, та інше. Загальне неспецифічне лікування включає вітамінотерапію, препарати, що покращують реологічні властивості крові, антианемічну терапію, седативну терапію, антифібротичну терапію, та багато іншого. Як окремий вид неспецифічного лікування використовують фітотерапію. Поширення фітотерапії обумовлено кращою переносимістю хворими, меншою кількістю побічних явищ і меншою токсичністю у порівнянні з синтетичними лікарськими засобами. У фітотерапевтичній практиці здебільшого використовуються збори, завдяки чому досягається максимальна ефективність кожного рослинного компонента.

Саме таким препаратом є Біомаст-К – сучасний комбінований фітопрепарат вітчизняного виробника створений для нормалізації гормонального фону жінки. Показанням для використання препарату Біомаст-К є порушення менструального циклу, клімактеричний синдром, лейоміома матки, клімактеричний синдром, передменструальний синдром, мастопатія. До складу препарату входять кореневища діоскореї, піону та бадану, квіти календули, бруньки тополі, листя кропиви та волоського горіху, коріння солодки, чага. Провідною діючою речовиною є кореневище діоскореї, яка містить діосгенін, що має прогестагенні властивості. Препарати крапиви та родіоли холодної впливають на систему гемостаза, корінню солодки властива естрогеноподібна дія. Доведено, що слабка естрогенна активність речовини може супроводжуватись антиестрогенною дією через здатність конкурентно зв’язуватися зі специфічними рецепторними білками – клітинними рецепторами естрогенів. Вдале поєднання компонентів препарату дозволяє отримати високий терапевтичний ефект в поєднанні з гарною переносимістю та мінімумом побічної дії.

Для вивчення клінічної ефективності препарату Біомаст-К нами було проведене дослідження щодо терапії клінічних проявів лейоміоми матки. В процесі виконання роботи було обстежено та проліковано 53 жінки репродуктивного віку, що страждають на лейоміоми матки (28 жінок основної та 25 – групи порівняння). Вік пацієнток, що приймали участь в дослідженні, складав від 28 до 40 років, тривалість захворювання складала від 2 років до 12 років. Критеріями включення пацієнток в дослідження були наступні фактори: наявність лейоміоми матки, що підлягає консервативному лікуванню, репродуктивний вік жінки; відсутність злоякісних новоутворень та гострих запальних процесів органів малого тазу, відсутність вагітності. Критеріями виключення були: органічна патологія органів малого тазу та кісток тазу, пухлини органів малого тазу, наявність інфікування вірусом Herpes simplex, вагітність. Симптоми, що супроводжували лейоміоми матки та супутня патологія в групах спостереження, були цілком порівнянні.

Основна група ( 28 жінок) отримувала Биомаст-К, у групі порівняння (25 жінок) хворі отримували загальне неспецифічне лікування, що включало гемостатичну, седативну, вітамінотерапію. Биомаст-К призначався перед їжею по ½ чайної ложки настойки, розведеної в 100 мл теплої питної води, на протязі 3 місяців. Обстеження пацієнток проводилось до та після закінчення лікування за наступною схемою: аналіз анамнестичних даних; огляд, гінекологічне обстеження з оцінкою клінічної симптоматики; ультразвукове дослідження в поєднанні з кольоровим доплеровським картуванням. Статистичну обробку результатів здійснювали за допомогою стандартних статистичних методів з використанням критеріїв х2 та точного метода Фішера.

Результати та обговорення.

Загальна характеристика клінічних груп наведена в Таблиці 1. Всім пацієнткам після проведення клінічного, інструментального дослідження підтверджено діагноз лейоміоми матки, що підлягає консервативному лікуванню. Основні скарги на порушення менструального циклу, періодичний тягнучий біль в нижніх відділах живота, психоемоційне напруження, дизуричні явища були адекватні в обох групах. Постійні ознаки депресивного стану психічної та емоційної пригніченості  відмічалися в обох групах. Незначне, але постійне, зниження уваги та концентрації супроводжувало очікування чергової менструації. Також спостерігалось відчуття незадоволеності особистим життям, втрату цікавості до навколишніх подій.

Таблиця 1

Загальна характеристика клінічних груп

Як видно з таблиці, немає достовірної відмінності загальної характеристики клінічних груп.

 Під час аналізу отриманих після лікування даних з’ясувалося, що найбільш виражену дію препарат Біомаст-К чине на регуляцію менструального циклу та емоційний стан хворої.

 Загальна клінічна ефективність препарату склала більше 85%. Необхідно зазначити повну відсутність значущих побічних дій та алергічних реакцій. Порівняльна ефективність загального неспецифічного лікування склала 48%.

Таблиця 2

Порівняльна ефективність лікування в обох групах

Графік до Таблиці 2

У процесі лікування суб'єктивне поліпшення до 2 тижня прийому препарату Біомаст-К відзначили 76% хворих. Препарат має виражений вплив на всі суб’єктивні прояви лейоміоми матки.

Висновки.

В процесі дослідження доведений позитивний вплив препарату Біомаст-К на психоемоційний стан пацієнток, покращення якості життя хворої, нормалізацію менструальної функції. Все вищезгадане в поєднанні з гарною переносимістю та відсутністю значущих побічних дій та алергічних проявів, дозволяє рекомендувати Біомаст-К як препарат вибору для неспецифічної терапії лейоміоми матки.

Список літератури.

Вихляева Е. М. Руководство по диагностике и лечению больных лейомиомой матки. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 400 с.

Ищенко А.И. Лапароскопическая миомэктомия / А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина, В.И. Ланчинский // Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии [под ред. Ищенко И.И.]. – 2004. – С. 48–56.

Краснопольская К.В. Использование ЭКО и ПЭ у больных миомой матки небольших размеров / К.В. Краснопольская, Л.Г. Сичинава, А.С. Калугина // Акуш. и гин. – 2000. – № 1. – Р. 56-58.

Кулаков В. И., Кира Е. Ф. Термическая абляция миоматозных узлов фокусированным ультразвуком — новый метод неинвазивной хирургии // Акуш. и гинекол. 2006. № 5. С. 3–5.

Курашвили Ю. Б., Мышенкова С. А., Шиповская Е. В., Лазуткина В. Ю., Степанов А. В. Патогенез воздействия ФУЗ-аблации на миому матки // Материалы V форума «Мать и дитя»: сб. науч. тр. М., 2007. С. 439–440.

Ланчинский В.И. Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки / В.И. Лещинский, А.И. Ищенко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. – 2003. – Т.2, № 5–6. – С. 64–69.

Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения)/Под ред. И. С. Сидоровой. М.: Медицинское информационное агентство, 2002. 256 с.

Новикова Е. Г., Чиссов В. И., Чулкова О. В. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. М.: Видар, 2000. 112 с.

Савицкий Г.А. Лейомиома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии / Г.А. Савицкий // С-Пб.: МедПресс,2000. – С. 14-30.

Степанова Е. В. Антиангиогенная терапия: новые возможности лечения злокачественных заболеваний // Практическая онкология. 2002. Т. 3. № 4. С. 246–252.

Тихомиров А.Л. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки: дис. … доктора мед. наук / А.Л. Тихомирова. – М., 1998; 12-14.

Эхографические и морфологические параллели в диагностике эпителиоидной лейомиомы матки / Е.В. Федорова, А.Д. Липман, А.И. Ищенко [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2001, № 4. – С. 46–51.

Berek Jonathan S. Novak’s Gynecology / Berek Jonathan S. – New York. 2006. – Р. 359-361.

Baird D. D., Dunson D. B. Why is parity protective for uterine fibroids? // Epidemiology. 2003. Vol. 14. P. 247–250.

Bodner-Adler B., Bodner K., Czerwenka K. et al. Expression of p16 protein in patients with uterine smooth muscle tumors: an immunohistochemical analysis // Gynecol. Oncol. 2005. Vol. 96 (1). P. 62–66.

Boggs W. Uterine artery embolization effective long-term for leiomyomata // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 106. P. 933–939.

Chwalisz K., DeManno D. Therapeutic potential for the selective progesterone reseptor modulator asoprisnil in the treatment of leiomyomata // Semin. Reprod. Med. 2004. Vol. 22 (2). P. 113–119.

Cunningham F.Gary William’s Obstetrics / Cunningham F.Gary. – New York, 2007. – Р. 647-650.

Darai F. Fertility after laparoscopic myomectomy: preliminary results / F. Darai, H. Dechaud // Hum Reprod. – 2007. – № 12. – Р. 1931-1934.

Edelman R. Clinical MRI / R. Edelman, M. Zlatkin, J.R. Hesselink // W.B. Saunders company. – 2006. – Р. 1449.

Hurst B.S. Endoscopic ultrasound. A new instrument for laparoscopic surgery / B.S. Hurst, Tucker K.E. // J. Reprod. Med. – 2006. – Vol. 41, № 2. – Р. 67-70.

Letterie G.S. Ultrasound guidance during endoscopic procedure / G.S. Letterie // Obstet. Gynek. Clin. North. Am. – 2009. – Vol. 26, N 1. – P. 63-82. Венцковская И.Б., Самосийная О.А., Шакало И.Н. Негормональная терапия первичной дисменореи //Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. (13).

Li T.C. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery / T.C. Li, R. Mortimer // Hum. Reprod. – 2009. – Vol. 14, № 7. – Р. 1735-1740.

Rau B. Laparoscopic sonography with an ultrasound endoscope / B. Rau, M. Hunerbein, P.M. Schlag // Chirurgia – 2004. – Vol. 65, № 4. – Р. 400-402.

Seinera P. Ultrasound evaluation of uterine wound healing following laparoscopic myomectomy: preliminary results. / P. Seinera, P. Gaglioti, E. Volpi // Hum. Reprod. – 2009. – Vol. 14, N 10. – P. 2460-2463.

Tandan V.R. Laparoscopic versus intraoperative ultrasound of the liver: A controlled study / V.R. Tandan, M. Asch, M. Margolis // J. Gastrointest Surg. – 2007. – Vol. 1, N 2. – P. 146-151.

Willengsen W.N. Fibroids and fertility / W.N. Willengsen // Ned. Tijdschr. Geneeskd. – 2010. – Vol. 144, N 17. – 789-791.

Manyonda I., Sinthamoney E., Belli A.-M. Controversies and challenges in the modern management of uterine fibroids // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2004. Vol. 111. P. 95–102.

Martel K. M., Ko A. C., Christman G. M. et al. Apoptosis in Human Uterine Leiomyomas //Semin. Reprod. Med. 2004. Vol. 22, № 2.

Pron G., Bennett J., Common A. et al. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 2. Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids // Fertil. Steril. 2003. Vol. 79. № 1. P. 120–127.

Rabinovici J. Pregnancies and Deliveries After MR-Guided Focused Ultrasound Surgery For the Conservative Treatment Of Symptomatic Uterine Fibroids: MRgFUS 2008-Selected scientific abstracts. Washington, 2008. 16 p.